PERMOHONAN BEASISWA PT. GUDANG GARAM
Kepada :
Yth. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta
C.q.Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama Lengkap : Masduqi
2. Tempat & Tanggal lahir : Pemuteran, 18 Februai 1989
3. NIM : 10210105
4. Fakultas : Dakwah
5. Jurusan/ Prodi : Komunikasi Penyiaran Islam
6. Semester : III
7. IP : 3,15
8. Alamat Tinggal : Pedak Baru, RT.15/RW 7 Karang Bendo - Banguntapan Yogyakarta. KP 55198
Telp / Hp : 08985044495
9. Asal SLTA (Kab) : SMK Nurun Najah Sumberkiam,Buleleng Bali
10. Jumlah Kiriman Perbulan : Rp 250.000
11. Penanggung Utama Biaya Pendidikan
Nama Ayah : Buahmad
Nama Ibu : Ruhandia
Pekerjaan : Tani
Alamat : BD. Sumber Wangi Des. Pemutrean Kec. Gerokgak
Kab. Bulelng Singaraja Bali
12. Tidak bekerja pada instansi atau Swasta
13. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain
14. Tidak menerima pembebasan SPP ( √ )
15. Alasan mengajukan permohonan beasiswa : Memenuhi kebutuhan finansial kuliah guna memperlancar proses perkuliahan
16. Surat Keterangan Terlampir :
-Fotocopy Sertifikat sospem
-Fotocopy KHS
-Sertifikat lainnya
Berminat mengajukan permohonan beasiswa PT. Gudang Garam Tahun 2010/2011 denagn ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar atau menerima beasiswa ganda, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh universitas sesuai dengan aturan yang berlaku.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Yogyakarta, 29 September 2011
Pemohon
Masduqi
NIM :10210105
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
PENERIMA BEASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Buahmad
Pekerjaan : Tani
Alamat : BD. Sumber Wangi, Des. Pemutrean Kec. Gerokgak Kab. Bulelng Singaraja Bali
Memberikan izin kepada anak saya tersebut di bawah ini :
Nama Lengkap : Masduqi
NIM : 10210105
Jurusan : Komunkasi Penyiaran Islam
Fakultas : Dakwah
Jenis Beasiswa : PT. Gudang Garam
Surat izin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalan kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh universitas dan peraturan perundang-undangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.
Demikian surat izin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran.
Yogyakarta, 29 September 2011
Yang memberi izin
Buahmad
KETERANGAN PENGHASILAN
ORANG TUA/WALI MAHASISWA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Buahmad
Tempat & Tanggal Lahir : Madura, 03 November 1966
Alamat : BD. Sumber Wangi, Des. Pemutrean Kec. Gerokgak
Kab. Bulelng Singaraja Bali
Selaku Orang tua/wali dari mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama : Masduqi
Tempat & Tanggal Lahir : 18 Februari 1989
NIM : 10210105
Fakultas : Dakwah
Jurusan/Prodi : Komunikasi Penyiaran Islam
Semester : III
Alamat di Yogyakarta : Pedak Baru, RT.15/RW 7 Karang Bendo - Banguntapan Yogyakarta. KP 55198
Dengan ini menyatakan bahwa saya bekerja sebagai :
1. Petani
2. Penghasilan bulanan : Rp.500.000
3. Jumlah Tanggungan Keluarga : 2 orang
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Yogyakarta, 29 September 2011
Orang tua/wali
Buahmad
 |
| Add caption |
KETERANGAN TIDAK
SEDANG/AKAN MENDAPAT BEASISWA
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Masduqi
Tempat & tanggal lahir : Pemuteran, 18 Februari 1989
Jurusan/Prodi : Komunikasi Penyiaran Islam
Semester : III
Alamat di Yogyakarta : Pedak Baru, RT.15/RW 7 Karang Bendo Banguntapan Yogyakarta. KP 55198
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya pada saat/tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun di Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga.
2. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda, maka saya sanggup mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Yogyakarta, 29 September 2011
Mengetahui,
a.n. Dekan
Pembantu Dekan Bid. Kemahasiswaan Mahasiswa Pembuat Pernyataan
Drs. Mukhamad Sahlan, M. Si Masduqi
NIP. 19680501 199303 1 006 NIM.10250029
UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA
FAKULTAS DAKWAH
Jl. Marsda Adisucipto, Telepon (0274)515856 Fax (0274)552230 Yogyakarta 55281
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor : UIN.02/DD.III/PP.04/ 2011
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dekan Fakultas Dakwah dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama : Masduqi
Tempat & Tanggal Lahir : Pemuteran, 18 Februari 1989
NIM : 10210105
Fakultas : Dakwah
Jurusan/Prodi : Komunikasi Penyiaran Islam
Semester : III
Alamat di Yogyakarta : Pedak Baru, RT.15/RW 7 Karang Bendo - Banguntapan Yogyakarta. KP 55198
Berdasarkan rekam data/jejak pada fakultas, mahasiswa bersangkutan dinyatakan berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG dan/atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta.
Yogyakarta, 29 September 2011
a.n. Dekan
Pembantu Dekan Bid.Kemahasiswaan
Drs. Mukhamad Sahlan, M. Si
NIP. 19680501 199303 1 006
